3、在资源配置上 – 从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，改革薪酬分配制度，提高医疗人员的待遇。
政策的目标是落实医改导向，实现“维护公益性、调动积极性、保障可持续”。
总之，这些政策目标为公立医院未来的发展模式指明了方向：传统的行政式的经营模式已经不能满足新医改时代的要求，存量优化和向管理要效益的时代已经到来，反映在国考的指标上就是运营效率部分的权重越来越重，业财融合的要求也越来越高，而且指标之间的关联度也越来越清晰。
二、 考核特征
以往没有类似的全国范围内的考核模式，像医院的等级评审都是下放给各省和直辖市的卫健委自行规划评审工作，只是向国家卫健委报备既可。国考算是开创了先河，据报道是采用了银河二号的超算能力才解决全国几千家医院的上几十亿条数据的最终结果。总之，国考有如下的特性：
1、全国医院的年终大考：统一判卷、统一评分、统一得分/排名的“三统一”。
2、采用平衡计分卡：明确医院高质量发展的总体方向：医疗质量为基础、运营效率为保障、人才科研为可持续发展的基石、医护人员和患者都要满意。
3、没有及格线：与医院的等级评审的及格线不同，“逆水行舟”，医院没有躺赢的机会。
4、逐步增加量化指标：绝大多少的指标都是可以量化的、可以比较的定量指标，不再是简单的是与否的定性指标，符合数据时代的潮流。
5、医院分类的得分/排名方式：二级和三级医院分开、综合医院和专科医院分开评分，符合医疗特性。
6、CMI调整的评价方式：不再采用简单的平均值的考核方式，而是将CMI作为风险调整系数（由于CMI只与费用相关，作为疾病风险的调整系数也有争议），具有一定的公平性。
三、 指标解读
1、考核指标体系的框架设计：
三级公立医院的考核指标一共有55个，其中4个1级指标，14个2级指标，55个3级指标，26个国家监测指标。55个指标中50个为定量、5个为定性指标。二级公立医院的考核指标一共有28个，其中4个1级指标，10个2级指标，28个3级指标，21个国家监测指标。28个指标全部为定量指标。具体的指标分类和内容见图2。
图源：厚立医视野
图2 公立医院绩效考核的指标体系
2、指标方向解读：
1）、逐步提高：鼓励、推进、肯定正向效果
2）、逐步降低：控制、管理、肯定负向效果
3）、逐步完善：定性、管理指标、不断提高管理水平
4）、监测比较：影响业务需观测，个体差异和属地影响大
3、指标的内涵和关联关系：
像三级医院的国家26个监测指标中，10个是经济运行指标，说明了国家对医院的营运管理的重点关注。而经济指标又不是简单的财务指标，而是与业务密切相关，医院应该着重关注指标之间的关联关系。比如运营效率中的收支结构指标，考核的是病种结构和资源配置是否合理，是医保公益性问题，更是业财融合的难题。而收支结构下的医疗收入和人员收入比例的逐步提升则是考核医院是否能够可留住人才、持续发展的关键要素。
悟道：底层逻辑国考不是凭空出来的一个专门针对医院的考试，而是国家基于国内外经济形式、老年化社会的到来、以及医保基金池枯竭等一系列潜在风险下，规划的未来医疗行业发展的国策的其中的一个重要环节。这其中最大的医改方向应该是《健康中国2030》的规划，读懂这个规划，就容易定位清楚每家医院所处的层级和应该发展的方向。
一、 构建新医疗体系
健康中国2030的核心是构建新医疗体系，我们来解读下体系中的医院层级和角色定位：
国家医学中心/区域医疗中心：规划：在目前10个国家医学中心、26个区域医疗中心的基础上，扩大建设，到2023年覆盖所有省份。目标：引领作用，医疗技术创新、营运管理模式创新、人才梯队储备等，带动全国提升医疗水平。 省级高水平医院：规划：十四五期间建成120个左右的省级高水平医院。目标：辐射作用，提高运营管理能力，向医疗资源薄弱的地区疏解。 地市级/县级龙头医院：规划：实现以市带区、区社一体的发展模式；加强县级龙头医院的“五大中心”建设。目标：医疗救治的主力军作用，城市医疗集团，和县域型紧密的医共体，实现合理的上下转诊制度。 基层医疗机构/家庭医生团队：规划：加快发展社区医院，拓展卫生院功能。目标：“网底”和“健康守护人”。 每个中国人：是健康的第一责任人，重视科学健康的生活方式、防病为主，少得病，甚至不得病。从这个体系结构来看，国家、区域、省级高水平医院是国考中的金字塔的塔尖部分的医院，不出意外，他们一般都是A、A++等名誉加身的优等生，他们承担的任务是引领高难度和高水平的医疗技术，虽然有转型的压力，但有财政、科教研等各种补贴，除了内部的管理压力外，短期内应该没有太大的外部压力。而塔中间的大部分地市和县级龙头三级医院则是国考的“群体演员”，内部经营和外部竞争的压力都非常大：如果考试出色，提升患者对医院的认可和信任度，有希望晋级成为一线演员，反之，则有可能被边缘化成为被“城市集团”化或者被“医共体”化的“群众演员”。笔者认为，这也是国考的初衷，让塔中间部分的医院有压力，才有动力去转型。
二、 指标设计的底层逻辑
无论是三级公立医院的55+1个指标，还是二级公立医院的28个指标，重点指标集中在医疗质量和运营效率，而医疗质量的指标服务定义又从院内交叉感染、全院死亡率、抢救成功率等传统意义上医疗质控点，转化为更为广义的功能定位和服务流程等新的质控重点，加上运营效率指标，这些指标方向的变化也说明了在新医改时代下国家对公立医院的要求：从传统的重视质量管理到重视质量效益、强化业财融合的新型医院管理模式的转型。与此同时，只有提高医院管理的效益，增加医院自身的结余能力，才能保障持续发展的人才战略和医患满意度的提升。根据笔者的观察，以三级公立医院考核为例，医院要在国考中有质的得分/排名的提升，需要完成以下的调整工作：
1、调整医院的治疗结构：逐步形成“大门诊、小住院”的结构，在医保支付允许的情况下，推进外科手术的门诊化。“大门诊、小住院”早已成为国外发达国家的医院的标准模式，究其原因，还是与支付密切相关：由于住院病人的医疗资源消耗大，加上不断攀升的人力成本，如果不能有效控制住院天数，提高效率，医院的住院部门常常处于亏损状态；反观门诊治疗，病人风险可控，效率高，人力投入不多，而且现阶段还不受到DRG/DIP支付改革的影响，从收益的角度来说是更好的选项。
相关的指标有：
指标1：门诊人次数与出院人次数比 指标27：门诊收入占医疗收入比例2、调整病种结构：内科外科化，外科微创化。相比内科主要依靠药物治疗，外科手术，尤其是微创手术的病人，住院天数短，用药少，患者的满意度也高，除了耗材的不可控因素外（当然国家也正在实行高值耗材的集采，也将逐步可控），其他的因素相对可控，外科实现收支的正结余的难度要低的多。此外，外科医护人员的收入本身在医院就比其他科室高，也能够容易提高人员的收入结构，达到国家提出的60%的人员收入结构的目标。
相关的指标有：
指标3：日间手术占择期手术比例 指标4：出院患者手术占比 指标5：出院患者微创手术占比 指标6：出院患者四级手术比例 指标31：医疗服务收入占医疗收入比例， CMI校正 指标35：收支结余 指标40：住院次均费用增幅，CMI校正 指标41：住院次均药品费用增幅3、调整费用结构：加强营运管理，提升效率和效益。这个目的比较容易理解，因为药品耗材费用的占比过高，会挤掉利润空间，也包括人员收入的比例。像指标10中的单病种质量控制，不是指单纯的病种的并发症，而是指的管控好单病种的总费用、药品、耗材、减少住院天数等的资源消耗管理。提高业财融合的运营管理能力，调整好费用结构，也能够帮助医院在DRG/DIP支付改革下赢得先机。
相关的指标有：
指标10：单病种质量控制 指标22：门诊患者平均预约诊疗率 指标23：门诊患者预约后平均等待时间 指标25：每名执业医师日均住院工作负担 指标34：万元收入能耗支出 其他经济指标4、落地分级诊疗：分级诊疗是国家倡导的政策，但一直很难落地。DRG/DIP支付改革落地后，医院自愿的或者不自愿地都会接受它，因为治疗同样一种疾病，三级医院的人力成本和运维成本都比二级医院高，但得到的支付却是一样的，甚至更少，就再没有理由不去搞分级诊疗。既然如此，医院应该提前布局，才能占据先发优势，同时也能够为将来的病种结构调整中的病人去处打下基础条件。
相关的指标有：
指标2：下转患者人次数（门急诊、住院）此外，医院还应该重视数据质量，重视指标之间的关联关系，以及利用算法“合规”地提高自己的优势，和规避劣势。
基于上述的底层逻辑要点，笔者做了一个简单的图示来解读医院治疗结构调整、病种结构调整、分级诊疗的重要性（见图3），帮助读者理解这其中的逻辑关系。
图源：厚立医视野
图3 公立医院绩效考核的底层逻辑的解读
优术：应对策略首先搞清楚国考在考谁的问题？笔者认为国考考了三个层级：一是地方政府的办医能力，二是医院管理层的管理能力，三是全院职工的整体认知和共同努力的成果，因此每年一度的国考不应该只是医院院长们的焦虑，院长需要把控的是战略层面的准确定位，职能部门则需要把能够拆分的指标切切实实落实到日常工作中，把年度考核变成为月度考核，甚至是每天的日常工作，形成日常的习惯和定式，只有这样，才能避免“临时抱佛脚”的交作业做法，医院全体员工的一起努力，才能达到预期的目标。
一、战略层面的调整
1、 做好思想动员工作
要做好一件事，首先是统一思想，才能形成合力。动员工作可以是院内领导，也可以请院外的行业专家，组织全院临床一线的人员，针对政策方向、考核的底层逻辑、指标设置等进行详细解读和答疑解惑，培训的次数不限，直到大家都认识到国考的重要性，其背后的无形价值和自己医院需要改进和提升的方向。
2、 调整病种结构，减少分母是关键
国考的指标大多数是以占比的方式，比如出院患者手术占比，占比有分母，也有分子，从算术的角度来看，减少分母比增加分子的效果更明显，比如出院100人中有40个手术患者，占比是40/100=40%，外科和内科的病人的比例是40:60。如果增加5个外科手术病人，比例就变成了45/105=42.86%；反之，如果总数不变，将5个内科病人转化为外科手术病人，比例就变为45/100=45%，提升的幅度是有显著的差异。因此，减少分母的效果会更加明显，床位数量和病种结构的调整是关键。
维持并逐步减少病房床位的数量； 调整内外科病人的比例结构； 减少内科保守治疗的病人数量； 落地分级诊疗，及时分流轻症，尤其是内科病人到下级医联体医院。3、 提高效率，增加分子也很重要
进一步压缩住院天数，提高外科床位的周转率，在不增加病床位的情况下，增加外科手术病人数量。由于有更多的医疗服务项目，相比内科治疗，外科手术更加容易产生利润，尤其是微创手术，但外科的人力成本高，设备多等因素导致其运营成本高，病人长时间的住院天数又容易反噬利润，因此效率是外科病种的运营管理中需要关注的重点。
强化ERAS外科快速康复模式； 增加微创手术的病人数量。4、 提高重症医学水平
日间手术也是减少住院天数、提高外科治疗的效率和增加外科病人数量的最佳捷径之一，但日间手术的开展需要强大的重症医学能力作为安全保障，医院应该从战略层面上重视这方面的人才挖掘和培养。于此同时，由于其综合运营成本低，日间手术也会为医院在DRG/DIP支付改革带来先发优势。
二、战术层面的调整
1、做好指标的研究工作
指标的研究工作包括两方面：指标之间的关联性和医院在指标体系中的短板，大多数医院在后者做了大量的工作，很多会议室都挂上了雷达图，标示55个指标中可能存在问题和努力方向。但笔者问了很多医院管理者，这些指标之间是否存在有“四两拨千斤”的关键指标的时候，却答不上来，所以做事情不能只追求“形而向上”的表面功夫。比如药品、耗材的增幅不断下降和收支结构有关系吗？答案是肯定的，而且非常密切的。能否把工作再做细些，更加深度研究清楚，比如将指标分拆为“底层”“导向”和“结果”等不同层级的指标，则会让一线医务人员更加清楚努力的方向，
2、重视数据的基础工作
由于上传数据的缺失或者病案首页的填写质量等问题导致的失分是非常可惜的，这是职能部门的日常工作中的管理失职。因此可以考虑购入专业的信息化软件系统，加强病案首页质量，保证每个病例符合国家要求的标准，同时派专人专管数据的上传工作，保证每年上传数据的准确性和一致性。
3、重视指标的分拆工作
国考考的不只是院长，而是医院的全体员工，尤其是临床一线的医护人员，只有全体都行动起来，才能获得预期的成效。因此，就需要把可以分拆的考核指标落实到日常的工作中，尤其是像基本药物使用，药品耗材费用的控制等，把管理细节下沉到每个病例，规范医疗行为，减少过渡医疗等一系列具体措施。
由于管理和临床之间的视角不同，在下沉指标的时候，不能用简单的绝对指标，加上所谓的“绩效考核”的强制手段来执行，而应该是采用科学合理的方法，才能让每天面对个体病人差异的临床医生们真心认可，才能形成医和管的合力。为此笔者再次郑重推荐中科厚立的两套方法学：
疾病风险调整：是一种基于个案病例差异进行风险调整的方法学，其中的药品O/E指标、耗材O/E指标、住院天数O/E指标等都非常符合临床逻辑和满足个案病例中的病人差异的评价方式，不是用简单的均值评价方式，能够帮助医院“软着陆”国考的硬性考核指标，减少管理层和医生之间的矛盾。 个案成本管理：是一种基于个案病例成本的核算体系，将病种成本下沉到个案病例，通过个案病例的成本差异，帮助临床医生控制无效成本，比如病人什么时候开始出现亏损？什么检查的成本过高？等等，逐步将成本和收益植入到临床医生的医疗行为中，也是贯彻国考的从重视质量到质量效益的转型的要求。5、 重视问题的追踪工作
大多数问题的出现，其背后都有必然性，而且与系统性的错误机制或者设置密不可分，因此管理层要具备系统性思维能力，通过数据这个“上帝视角”去分析出系统性瓶颈，并建立相关的追因机制。系统性瓶颈包括流程的不合理设置、不规范的行为和习惯、不规范的语言交流等等产生工作中的失误和过失等，追因机制就是通过在一段时间内对问题产生的直接和间接诱因的根源性分析，找到触发诱因，并提出有效的解决方案，比较著名的例子，像患者安全管理中的著名的瑞士奶酪模型，在大数据时代，利用好数据的优势，搭建起类似的分析模型就能够快速找到问题的核心所在。
6、 调整管理模式
国考要求医院从传统的粗放式管理向精细化管理转型，由此资源管理也相应从传统的“（医）院、科（室）、（医生）组”的三级管理模式下沉到病种管理、甚至是病例的管理模式（见图4）。
图源：厚立医视野
图4 新医改下的管理模式
在新的管理模式中，运营管理担负起非常重要的角色，协调相关的职能部门，完成资源管理下沉的重要任务。但作为一个新开设（甚至很多医院还正在计划开设）的部门，由于工作的边界比较模糊，加上临床专业的技术壁垒，也没有趁手的工具，虽然全国都在大力提倡业财融合，在医院的传统的垂直分工体系中，运营管理却难以有一席之地。为此，笔者特别推荐一款运管引导平台（OMGP）和下文第7点的项目管理制，没有任何的商业动机，而是真正希望能够帮助到运管部门实现自我价值。
OMGP运管引导平台的设置包括数据分析和项目辅导两个部分，数据分析层是为了帮助使用者利用数据分析优势快速精准定位出医院各个管理中的问题，并通过数据展示、分析、病例复盘和智能报告等方式告知其他的职能部门。项目辅导层是指由专业的项目导师，根据发现的问题，组成院内的项目小组，帮助制定项目的目标、实现路径，建立结果的追踪机制等项目管理模式。脚踏实地地完成每个项目，积少成多的“用数据说话”的富有成效的项目，不但能够帮助病种管理的下沉，实现精细化管理的转型，更能够让运管部门的自身价值得到医院管理层的认可（见图5）。
图源：厚立医视野
图5 OMGP运管引导平台的架构
7、 调整管理组织
为了实现病种管理模式的下沉，管理组织的方式也需要做相应的调整，医院传统的“垂直”式的职系分工模式，很难让运营管理真正地“插手”病种甚至是个案病例的资源管理，如果强行打破这个管理方式，比如将运营部门的管理权限置于其他部门之上，又会引起其他职能部门的极大反弹，因此笔者推荐项目制的运营部门的工作方式就能够在实现业财融合的同时，最大限度减少各种反弹（见图6）。
项目管理以改进目标为作业任务，组建由项目经理、护士长主导、临床医生、医技部门等参与的项目团队，制定具体的实施路径，同时用项目的绩效考核和激励机制来管理项目成员组的工作进度和解决原动力问题。项目管理只是针对问题涉及的少数人和事，也不会干扰和影响全院的正常工作次序，从大问题到小问题，从一个到另外一个的临床和医技科室的持续PDCA的改进方式，直到找到有效的解决方案，并进行项目改进后的结果监测。随着更多的项目开展和临床一线的参与，规范化、标准化等精细化管理的理念也将会深入到他们的日常行动中，逐步建立起一个用数据说话的可持续发展的管理文化。
图源：厚立医视野
图6 项目制的运营管理体系
三级和二级公立医院绩效考核是国家对公立医院发展定位的指挥棒，国考将逐步取代像复旦医院排行榜等其他的排名方式，成为老百姓就医的最主要的指南，没有之一，其背后的无形价值是难以估量的。因此，医院应该积极重视，无论从战略还是战术层面的调整，都要及早行动起来，才能占据先发优势，在新医改中更上一层楼。
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